アモン旧車倶楽部(平成17年5月3日)フリー走行会
車両仕様書
車名: 型式: 年式:
エンジン形式: 排気量: cc:
ドライバー名:
誓 約 書

私は貴社が開催するサーキット走行会に参加するに当たり下記の通り誓約します。
 
(1)
私は貴社スタッフ、セントラルサーキット関係者、貴社の指名する者の指示に同 意致します。
 
(2) 走行会に関連して発生した、死亡、負傷、その他の事故により私自身及び同乗 者の受けた損害について決して主催者及び他の走行会参加者に対し責任を追 及したり損害賠償請求を一切致しません。
 
(3) 私はサーキット走行について標準能力を持っている事、参加車両についてもコ ース及びスピードに対し的確であり、サーキット規則及びマナーを守り他の参加 者に損害を与えない様走行します。
 
(4) 私と、私の同行者全員も私の責任において主催者の指示に従い、万一指示に 従わず私や同行者が退場等の処分を受けた場合、異義を唱える事なく即刻処 分に従います。又私がサーキット諸設備破損時、修理実費分は私に支払い義 務が生じる事を承知の上参加します。尚、この事が主催者及び他の参加者の手違い等に起因した場合であってもかわりません。
アモン旧車倶楽部殿
 
平成17年    月    日
フリガナ
 
エントリー参加者署名 :
 
印  
※事務処理の都合上郵便番号7桁を必ず記入してください。
〒     -     住所 :
血液型 :(  )型
Rh +/−
年齢 :     才
生年月日 : S    年    月    日
電話連絡先 : 自宅      -       -      / 携帯 :      -       -     
(注)未成年者の場合のみ保護者の署名が必要となります。
保護者氏名 :
 
印  
※正常に印刷動作しない場合は、ブラウザの印刷ボタンからプリントしてください。